Rektum Kanseri – Avrupa Klavuzu 2017

Rektum kanserinde tanı ve patoloji:

Tanı, parmakla makattan muayene (rektal tuşe) ve kolonoskopi ile konulur. Biyopsi alınır ve inceleme için patoloji laboratuvarına gönderilir. Kolonoskopide, anal kanaldan (makattan) sonra ilk 15 cm’de yerleşmiş tümörler rektum tümörü (kalın bağırsağın son 15 cm olan kısmı) olarak adlandırılır. Anal kanaldan 15 cm’ daha yukarıda yerleşmiş tümörler ise kolon tümörleri olarak bilinir.

Rektum kanserleri, alt (5 cm’e kadar), orta (5-10cm) veya üst (10 – 15 cm) rektum yerleşimine göre sınıflandırılır.

Genom araştırmaları bazı genetik özellikleri belirlemiş durumdadır. Kanser Genom Atlas Apo, kalın barsak kanserleri ve rektum kanserleri için ortak genom profilleri göstermiştir. Kolon ve rektum kanserleri arasında bazı genetik farklılıklar söz konusudur. Rektum kanserlerinin moleküler özellikleri farklı alt tipleri mevcuttur. Rektum kanserinde yüksek Wnt sinyallemesine sahip transkripsiyonel alt tip, kök hücre ve mezenkimal işaretlerin ortaya çıkması hastalık gidişatının kötü olacağına işaret eder.

Bu özellikleri gösteren hastalar kemoterapiden de daha az yarar görürler.

Histopatoloji

Erken evre T1 tümörleri, eğer tümör saplı ise Haggitt subklasifikasyonuna göre, sapsız ise Kudo/Kikuchi sm-sistemine göre sınıflandırılabilir. İki sistem örtüşmektedir.

Eğer sapsız ise rektum duvarındaki (sm içine) ilerleme seviyesi ve kanserin genişliğine göre ilerlemenin genişliği değerlendirilmelidir. Saplı ise, derecesi (grade) lenfovasküler invazyon (LVI) ve tomurcuklanmanın varlığı lenf nodu metastazı riskini önceden gösterir, ileride yapılacak bir ameliyatın gerekliliğine dair risk/fayda değerlendirmesini mümkün kılar ve cerrahi girişim yöntemini belirler.

Subklasifikasyonu kolaylaştırmak için patoloji değerlendirmesi öncesinde biyopsi materyali mantar tıpayla sabitlenmelidir.

Küçük tümörler/poliplerde endoskopik çıkarma (rezeksiyon )hem tanı hem de tedavi için yararlı olabilir, fakat çıkarma işleminde, sınırı ve en derin bölgedeki tümör tutulumunun doğru bir şekilde değerlendirilmesi için tümör bütün (parçalar halinde değil) çıkarılmış olmalıdır. Parçalı çıkarma numunenin yukarıda tarif edildiği gibi değerlendirilmesini imkansız hale getirir ve kaçınmak gerekir.

Bununla birlikte, Japon kılavuzlarına göre vasküler veya lenfatik invazyon bulgusu ile kötü diferansiyasyon ve >1000 mikrometre tutulum derinliği gibi yüksek riskli patolojik özellikler için radikal cerrahi ve lenf nodlarının çıkarılması önerilmektedir.

Rektum tümörlerinde iyi bir cerrahi ; rektum ile birlikte onun çevresindeki lenfatik yatakla (mezorektum ) birlikte çıkartılması gerekir. Buna total mezorektal eksizyon (TME) denir ve rektum tümörlerinde bu cerrahi altın standarttır. Bu da bize iyi bir histopatolojik değerlendirme için yeterlidir.

En az 12 bölgesel lenf nodu çıkarılmış olmalıdır. Çıkartılan rektumun sınırları ve çevresel sınırlar milimetre cinsinden belgelendirilmelidir (tümör ve tutulan lenf nodları için ayrı ayrı). Kraliyet Patologlar Koleji’nin (‘’Royal College of Pathologists’’) raporu gibi tüm patalogların kullanabileceği standart bir rapor hazırlanması iyi olur. Lenf nodu metastazların lenf dışına uzantısı , tümörün perinöral tutulumu ve tümör tomurcuklanması da değerlendirilmelidir.

Erken Evrede Lokal/Lokorejyonel Hastalık Tedavisi

Risk faktörlerine Göre Tedavi

Hastanın radyolojik evrelemesinde çok erken evre (T1,N0), biyopsinin patolojk incelemesinde düşük dereceli (G1/G2) tümörlerde lokal tedavi bir seçenektir. Erken evre rektum kanserleri için total endoskopik mikrocerrahi ( TEM ) gibi bölgesel cerrahi işlemler uygun tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır. Bu tedavi yaklaşımı sadece erken evre yani T1 tümörler için olup lenf bezlerine sıçramamış tümörler için düşünülebilir. Daha ileri T-evresindeki tümörler için endoskopik mikro cerrahi uygun değildir.

Ancak büyük cerrahi yapılamayacak kadar ağır hasta olan (yaşlı , akciğer veya kalp yetmezliği gibi ciddi rahatsızlıkları olan ) kişilerde ileri evre bir tümör olduğunda endoskopik cerrahi (TEM) hastayla konu ayrıntılı tartışıldıktan sonra önerilebilir.

TEM teknik olarak, tümörü makattan çıkarmaya (lokal eksizyona ) kıyasla rektum tümörlerinin daha düzgün, tek parça (en-blok), tam kalınlıkta çıkarılmasına imkan sağlar.
TEM erken evre (T1) ve lenf bezlerine sıçramamış tümörlerde kullanılan cerrahi işlemdir.

Lokal eksizyonla ya da diğer cerrahi işlemlerle kıyaslandığında benzer onkolojik sonuçlar (nüks ve metastaz açısından) sağlayabilir.

Tümörün lokal olarak çıkartılmasından sonra lokal olararak tümörün tekrar ortaya çıkması (nüks etmesi ) sıklıkla tümör yatağında ortaya çıkar. Eğer lokal eksizyon sonrasında yapılan patolojik incelemede tümör daha ileri evre olarak saptanırsa ek olarak kemoradyoterapinin (KRT) lokal nüksün önlemedeki değeri kanıtlanmamıştır ve radikal büyük cerrahi (TME) bu hastalarda standart kurtarma (‘’salvage’’) seçeneği olmaya devam etmektedir.

Yani radyolojik evrelemede erken evre olduğu düşünülen bu yüzden karından büyük ameliyat yerine makattan çıkarılan bir tümörün asıl evresi patolojik incelemede daha ileri çıkarsa hastaya büyük, radikal ameliyat yapılması gerekir.

Cerrahiyi kaldıramayacak hastalarda lokal cerrahiye alternatif olarak lokal radyoterapi de tek başına veya kemoterapi ile birlikte kullanılabilir.