Prof. Dr. M. Cem TERZİ | Peritoneal Karsinomatozis

Peritoneal Karsinomatozis?

Peritoneal Karsinomatozis’le ilgili “Cerrahi Hipec” dediğimiz, Karın İçi Isıtılmış Kemoterapi Yöntemi, görece yeni tedavi yöntemleri. 90’lı yıllardan bu yana hem dünyada hem ülkemizde sıkça yapılmaya başlandı. Daha önce çaresiz kaldığımız bu hastalıkta şimdi en azından erken tanı koyduğumuz, tümör yükü yüksek olmayan hasta grubuna yararlı olabiliyoruz ve bazı hastaları bu hastalıktan tamamen kurtarmak mümkün oluyor ama uzun ve büyük bir cerrahi ve karın içi ısıtılmış kemoterapinin bazı yan etkileri söz konusu. Bu yüzden doğru hasta seçimi, deneyimli bir merkezde deneyimli bir cerrah tarafından yapılması çok önemli.

Peritoneal Karsinomatozis ne demektir? Klinik olarak nasıl bir karakterdedir?

Karın zarının kötü huylu tümör hücreleri tarafından tutulmasına (etkilenmesine) peritoneal karsinomatozis denir. Bu tür kanser sıklıkla karın içerisinde bulunan over, apendiks, kalın barsak,

uterus, mide, pankreas vs gibi bir organın yaygın kanserinin peritonu da tutmasıyla olabileceği gibi direkt peritonun kendinin kanseri de olabilir (bu durum nadirdir.) Tümörün yayılımı tek bir karın kadranını (karnın dört parçasından biri) tutabileceği gibi tüm karında da yayılmış olabilir.

Peritonun tümöral tutulumu ciddi bir tıbbi tedavi sorunu oluşturmaktadır. Periton içerisine yerleşmiş olan tümör hücreleri peritonun açıklıklarından ki bunlar gözle görülmeyecek olanlardır, bütün peritona ve altına yayılabileceklerdir. Tümör hücrelerinin büyümesi karın içindeki diğer organlarda da fonksiyon bozukluklarına sebep olabilir. Örnek olarak, barsaklarda daralmaya bağlı bağırsak tıkanıklıkları veya idrar akışının engellenmesine bağlı ortaya çıkan böbreklerdeki idrar retansiyonu (birikmesi) verilebilir.
Peritoneal karsinomatozis daima ilerlemiş kanser hastalığının bir göstergesidir ve belirgin olarak azalmış yaşam beklentisi ile beraber seyreder. Aşağıda bildirilen kanserlerin ve organları etkilemiş kanserlerin karın içerisinde yayılması olasıdır. Bu durum Peritoneal karsinomatozis meydana getirecektir.
1. Yüksek tümör yükü ile beraber peritoneal karsinomatozis veya sarkomatozis

2. Peritoneal mesot elioma.

3. İnvaziv bir kanserin düşük völümlü de olsa peritona ekilmesi.

4. Perfore olan (delinen) gastrointestinal sistem kanserleri.

5. Etraf komşu organ ve dokuları tutmuş onlara sıkı olarak yapışmış kanser yayılmaları.

6. Gastrointestinal sistem organ kanseri olanlarda Peritoneal içi sıvıdan kanser karakterli hücre üretilmesi.

7. Gastrointestinal kaynaklı ve fakat over tutulumu da yapmış olan kanserler.

8. Ameliyat sırasında önlenemeyen tümör hücresinin karına saçılması.

9. Uzun bir hastalıksız dönemden sonra nüks eden over kanserlerinde sistemik kemoterapi alan hastalarda

10. Malign asiti buluna hastalarda asit tedavisi ve palyasyon için yapılmalıdır.

 

Hastaya tanı koymak için yapılması gerekenler?

İlerlemiş böyle bir kanser hastalığının ameliyatı öncesi gerekli olan tanı yöntemleri oldukça kapsamlıdır ve kanserin çıkış noktasına odaklı olmalıdır.  Her durumda karın boşluğunun bilgisayarlı tomografisi gereklidir.

İlaveten hastanın genel durumunu ortaya koyan muayenelerde mutlaka yapılmalıdır, çünkü ameliyat ve hemen sonrasında yapılan kemoterapi hastalar için ciddi bir stres faktörüdür. Ayrıca bu hastalarda PET-BT tetkiki ile pankreas Ca gibi retroperitoneal organlardan gelişen peritoneal karsinomatozis için ise MRG (manyetik rezonan görüntüleme) daha etkili olarak tanının ortaya konulmasında faydalanılabilir.

Ayrıca laparoskopi zaman zaman tanı amacı ile kullanılabilmektedir. Özellikle mide kanserlerinin karın içerisine yayılmış hali olan durumlarda… Bu değerlendirmeler yapılırken bir skorlama durumu na ihtiyaç duyulur ki bunun adıda peritoneal karsinomatozis indeksidir (PKI).

  • PKI peritoneal tutulumu gösterme özgüllüğünün %55-85 arasında olduğu (görüntüleme yöntemleri ile) va fakat laparoskopigibi tanı tetkiklerinde ise bu oranın %80-95’lere çıktığı bilinmelidir..
  • Hastanın ve ameliyatın başarısı PKI ile alakalıdır.
  • Kolorektal kökenli peritoneal karsinomatozisli hastalarda PKI skoru <10 olanlarda 5 yıllık yaşam şansı %50, 11-20 olanlarda bu oran% 20 ve skoru >20 olanlarda %0 dır.
  • PKI minimal invazif tümörlerde (Ör:Psödomiksoma peritonei,kistik peritoneal mezotelyom) anlamlı bir gösterge değildir.

Genellikle cerrah tarafından karın boşluğu açıldığında ameliyatın teknik olarak mümkünlüğü ve tıbbiaçıdan anlamlı olup olmayacağı kararı verilebilir.

 

Peritoneal karsinomatozis tedavi edilebilen bir hastalıkmıdır?

Peritoneal karsinomatozisiçin standart bir tedavi protokolü yoktur. Geçmişte ilerlemiş kanser hastalıklarında sadece tıbbi destek tedavisi ve bakıma yönelik tedbirler uygulanmışken, son yıllarda özelleşmiş bazı merkezlerde hastalığın kapsamlı bir kombine cerrahi ve tıbbi tedavisi yapılmaktadır.

Hastaların seçimi her zaman kolay olmamaktadır ve bazı durumlarda hasta ve tedaviyi yapacak cerrah tarafından birlikte karar verilir. Özellikle karar verdirici olan, karın zarı kanserine neden olan ilk kanser hastalığıdır.Bu durumda hastalığın yaygınlığı, hastanın bu zamana kadar (yani özelleşmiş merkezeÖr: GATA Genel Cerrahi PK Merkezi-gelene kadar aldığı kemoterapi ve radyoterapilerin etkili önemi vardır. Aynı zamanda ameliyatı sorunsuz olarak yapılabilmesinde de hastanın performans durumunu son derece iyi değerlendirilmesi gereklidir. Bu nedenle skorlama çizelgesi kullanılır.

Ameliyat öncesihazırlık için yapılması gerekenler.

Oldukça kapsamlı bir periton kanseri ameliyatından sonra komplikasyonsuz bir iyileşme dönemi için hastanın özenli bir şekilde ameliyata hazırlanması şarttır.Hastaların mutlaka solunum hastalıkları, böbrek hastalıkları, gerekli ise kardiyoloji ve anestezi muayeneleri yapılmalıdır.

Hastalar bir onkoloji konseyinde enikonu tartışıldıktan sonra ameliyata alınacakları için hastanın ameliyat sonrası bölümünde bu kliniklerden doktorlar tarafından da zaman zaman kontrol edilmesi gerekebilecektir. Karın içerisinde ısıtılarak verilecek kemoterapötikelrin organizmaya ve özellikle böbrek ve boşaltım sitemine zararlı etkileri görülmektedir. Bu nedenle hastanın hidrasyonuda ayrıca önemlidir.

Bu hastaların performans statülerinin tayininden sonra, uzun süreli ameliyata dayanabilmek maksadıyla kardiyolojik, nefrolojik ve solunum sistemi açısından iyi değerlendiilmsi vardır. Kalp ve akciğer fonksiyonlarını iyileştirmeye yönelik genel hazırlıkların yanında (sigara içmekten kaçınmak, özel solunum egzersizleri, merdiven çıkma vb.), her şeyden önce kalın bağırsaklarının tamamen dışkıdan arındırılması yani boşaltılması gerekmektedir. Bu işlem en geç ameliyattan bir gün önce özel bir içecek yardımıyla gerçekleştirilir (Müshil ilacı).

 

Tedavinin bir riski var mıdır, kötü tarafları zararlı yönleri nelerdir?

Bu tedavi yöntemi son derece komplikasyon oluşmasına açık bit tedavi yöntemidir. Çünkü ameliyat bilinen hemen en zor ameliyat türüdür. Hasta kanser hastası ve rezervlerinin bir kısmını beklide fazlasını kaybetmiştir, yaşlı e düşkün hasta olabilir yada bunların hiç biri olmasa bile 9-11 saat sürecek bu ameliyat sıcaklık azlığı, kan kaybı ve anemi vs gibi nedenlere iyi tahmmnül etmesi gerekilidir.

Bu nedenlerledir ki hastnın ameliyat sonrasında komplikasyon görülme olasılığı &33-47 ile ameliyat sonrası ölüm riski ise %8-21 arasında değişmektedir.Ortaya çıkması olası bütün komplikasyonlar ve riskler ameliyat öncesi hastayla ayrıntılı bir şekilde konuşulmaktadır. Ameliyatın başarısına doğrudan karar verici olan, gerekli olduğunda ameliyatta çıkarılan barsak parçalarının ardından, kalan kısımların uç uça dikilmesinden sonra o bölgenin sorunsuz bir şekilde iyileşip iyileşmediğidir (Anastomoz Bölgesi).

Buradaki dikişlerde oluşabilecek bir yetmezlik veya hata, bakterilerle ve diğer mikroplarla dolu dışkının karın boşluğuna çıkmasına ve orada bir karın zarı iltihabı oluşturmasına yol açabilir. Bu çeşit bir iltihap hayati tehlikeye yol açabilecek sonuçlar doğurabilir. Bu nedenden ötürü barsak uçlarının dikilerek birbirine tekrar birleştirilmesi işlemi, ameliyatın en çok özen gösterilen ve yüksek bir kalitede tutulan bölümüdür. Bu barsak dikişinin açılması olayı sevindirici olarak oldukça nadir görülür.